Adalah orangtua calon siswa bernama .
Menyatakan bahwa:
1. Keterangan yang diberikan di dalam Form Aplikasi Keringanan Biaya Pendidikan ini adalah sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya
2. Jika pada kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen dan data/informasi yang saya berikan tidak sah atau tidak benar, maka saya menyetujui pembatalan pengajuan aplikasi anak tersebut di atas oleh BPK PENABUR Jakarta secara sepihak; membayar sesuai standar yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan dari pihak manapun dan tidak dapat saya tarik kembali.